2018工伤劳动能力鉴定申请书

申请人：XXX,男，X族,XXXXXXXX有限公司职工，地址：XXX市XX区XX区XX号XX楼

用人单位：XXXXXXX有限公司

地址：XXXXXXXXX

请求事项： 请求依法认定申请人在XXXX年XX月XX日XX时XX分受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是XXXXXX公司职工，于XXXX年XX月签订劳动合同(建立劳动关系)，在XX岗位工作。在XXXX年XX月XX日上班时间，在XXXXXX地发生XXX工作事故，致使申请人XXX部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX市XX医院治疗，诊断为XXXXX，现已住院治疗XX个月，共用医药费XXXXXX元。

据据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：XXX

XXXX年XX月XX日