工伤认定申请表

申 请 人
申请人与受伤害从业人员关系	□单位	□本人	□亲属	□工会组织
受伤害从业人员信息	单	位	信	息
姓 名
单位名称
身份证号码
法定代表人

（负责人）
工商注册地
家庭地址
单位地址
邮政编码
邮政编码
民	族
参 加

工作时间
年
月
日	联系人姓名
联系电话
学

历	□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科

□中等专科	□职业高中	□技工学校

□普通中学	□初级中学 □小学 □其他	事	故	填	写
受伤时间	年 月 日 时
缴费情况	□已参保	□未参保	治疗机构
职业或者工种

受伤部位

□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部

□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部

□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部

□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕

□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨□膝部 □小腿 □踝及脚	□踝部	□跟部

□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨）□趾□其他
联系人姓名
联系电话
职	业	病	填	写
确诊时间	年 月 日
诊断机构
职业病名称
受伤程度
接触有毒有害时间	月
事故伤害（患职业病）经过简述：
申请事项：

申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人签名或盖章：

年	月	日

填表说明：

用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚，可打印。

单位名称、法定代表人（负责人）栏，应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。

受伤害从业人员姓名、身份证号码栏，应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写。

参加工作时间栏，应填写受伤害从业人员首次参加工作的时间。

学历栏，按最高学历且只能选择一项填写。

职业或者工种栏，应按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。

受伤部位栏，最多可以选择五项填写，超过五项的填写伤最重的五项。受伤程度栏，根据出院小结和诊断结论填写，可填写如骨折、截肢等程度性表述。

职业病名称栏，应按职业病诊断书载明的填写。

事故伤害（患职业病）经过简述栏，发生事故伤害的，应写清事故的地点，当时所从事的工作，受伤原因以及伤害部位和具体程度，还应写明是否有目击证人；患职业病的，应写明接触有毒有害作业。

申请事项一栏主要记述本次申请的目的。

申请人为个人的应当在表格下方签名，申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。