协 议 书

甲方(补偿方) ：公司

法定代表人：

住所：

乙方(被补偿方)：

身份证号码：

住址：

鉴于：

乙方系甲方雇佣的工人，在工作中受到伤害，经依法认定其构成工伤四级伤残，由此发生本补偿协议项下补偿事件。

现双方就该事件的补偿事宜达成如下协议,以供双方共同遵守：

一 、 甲方同意一次性补偿乙方及其亲属人民币_____元 (大 写:) 。

二、本协议第一条约定的补偿金额为包干价,包括但不限于甲方向乙方支付的医疗费、陪护费、交通食宿费、住院伙食补助费、停工留薪期待遇、一次性 伤残补助金等。

三、付款时间及办法：

本协议项下补偿款于本协议签订后，以银行转账的方式 (开 户 行：__________户名_________账号____________)进行支付，乙方须同时向甲方出具相应收条或收据进行确认。

四、甲方履行补偿义务后，甲方与乙方及其亲属就此事的处理即告终结，乙方及其亲属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出任何赔偿或者 补偿费用要求。

五、甲方履行补偿义务后,因此次补偿导致的结果和因此事衍生的所有后果应由乙方及其亲属自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议签订后，各方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如遇违约的，除由违约方赔偿守约方因此造成的损失外，还应承担违约金( )元。

七、如果乙方或其亲属违约的,不仅应向甲方退还本协议项下所有补偿款 项,还应按本协议第六条的约定向甲方承担违约责任。

八、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且相关条款甲方已尽到提示及说明义务。

九、本协议内容经甲、乙双方及乙方亲属全文阅读并理解无误，双方明白违反本协议所涉及的法律后果， 甲、 乙双方及乙方亲属对此协议处理结果均满意。 十、本协议自双方签字、盖章后发生法律效力。

十一、本协议一式二份，双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(盖章) ： 乙方(签字) ：

见证人：

签订地点：

签订日期：年 月 日