非工伤劳动能力鉴定申请书范本

填表时间： 年 月 日

伤者姓名：xxx，性别：x，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxx，住址：xx市xx镇xx村，联系电话：xxxxxxxxxxx

受伤部位：右手拇指，受伤时间：xxxx年xx月xx日

单位名称：xx市xx厂，经营者姓名：xx，单位地址：xx省xx市xx镇xx村，联系电话：xxxxxxxxxxx

非法用工单位类别：(√)无营业执照或未依法登记、备案；( )被依法吊销营业执照或撤销登记、备案；

( )其他：

工作经历、受伤过程及诊治情况：

本人于xxxx年xx月xx日x时x分许，在xx市xx村xx厂车间操作机床xx时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送xxxx医院治疗。

确认鉴定标准：

本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(gb/t 16180—1996)》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。

伤者签名：

日期： 年 月 日

调解部门意见：

该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实，建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。

(盖章) 年 月 日

社保部门意见：

根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(gb/t 16180—1996)》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。

(盖章) 年 月 日