医疗事故私了赔偿协议书

甲方：XXXX(医疗机构)

乙方：XXX(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

1、患者基本情况：

姓名：XXX年龄：XX岁 性别：X籍贯：X族 住址：XXX省XX市XX区XX路XX号XX楼

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住院号：XXXXX

疾病诊断：XXXXXXXXX

治疗结果：XXXXXXX

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：XXXXX

三、医疗事故原因：XXXXX

四、赔偿数额

1、医疗费：XXXX元;

2、误工费：XXXXX元;

3、住院伙食补助费：XXXX元;

4、陪护费：XXXX元;

5、残疾生活补助费：XXXXX元;

6、残疾用具费：XXXXX元;

7、丧葬费：XXXX元;

8、被抚养人生活费：XXXXXX元;

9、交通费：XXX元;

10、住宿费：XXXX元;

11、精神损害抚慰金：XXXX元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：XXXX元(不超过2人)

合计：XXXXXX元

五、赔偿款给付时间：XXXX年XX月XX日

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：XXXXXXX

2、如为死亡患者，尸体处理：XXXX

3、其他：XXXXXX

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：XXX 乙方：XXX

代理人：XXX 代理人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日 日期：XXXX年XX月XX日

见证人：XXX 日期：XXXX年XX月XX日