申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××交通事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

按《工伤保险条例》及《工伤认定办法》规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：有关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

附：有关证据材料

1. 填写《工伤认定申请表》和《工伤申报证据清单》;

2. 劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;

3. 受伤者身份证复印件;

4. 首次门诊病历及拍片报告复印件或出院记录复印件，死亡的还需提供医学死亡证明、死者户籍所在地公安部门出具的户籍注销证明;

5. 属于因工外出期间，因为工作原因受到伤害的，需提交由用人单位开具的派工单或出差通知书或其他能证明因工外出的原始证明材料;

6. 属于上下班途中受到机动车事故伤害的需提交：上下班的作息时间表;单位至家中正常路线图;个人机动车发生交通事故的，需提供本人机动车复印件。

属于暂住本市人员，还应提供租房协议或房东出具的租房证明、房东联系电话及其身份证复印件。

7. 需提交公安交警部门出具的《交通事故责任认定书》，属于单方交通事故的，也应提交公安交警部门出具的交通事故证明。

8. 属于交通事故肇事方逃逸的，需提供公安交警部门出具的《交通事故逃逸证明》。

9. 受伤职工的劳动保障卡复印件，若为非本市户籍人员还需提交暂住证原件和复印件，并在《工伤认定申请表》备注一栏中说明劳动保障卡号和暂住证编号。

没有办理劳动保障卡的员工请先到本局结算中心大厅或企业所在地的劳动保障所办理劳动保障卡后再申请工伤认定。

10. 证人证言2份及证人身份证复印件各1份。