确认劳动关系仲裁申请书范本

申请人：刘xx，男，汉，xxxx年xx月xx日出生，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，家庭住址：xx省xx市xx区xx乡xx村xx号，联系电话：xxxxxxxxxxx

被申请人：xxxx建设工程有限公司，住所地：xx省xx市xx路xx号，联系电话：xxxxxxxxxxx

负责人：王xx

请求事项：

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

2017年4月28日，申请人到被申请人位于xx市xx街xx巷xx项目部，从事木工工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。2017年xx月xx日下午15:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到左腿上，工友李xx及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折；右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

xx市xx区劳动仲裁委

申请人：刘xx

2017年xx月xx日